Kostenerstattung durch die Krankenkasse

Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenkasse

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können eine Kostenerstattung als Wahltarif nutzen. Im Rahmen der Kostenerstattung geht der Kassenpatient in Vorleistung, was bedeutet: Wird ein Arzt oder eine Behandlung in Anspruch genommen, erhält der Patient die Rechnung und begleicht sie. Danach leitet er die Rechnung an seine Krankenkasse weiter und diese zahlt einen Teil davon an den Patienten zurück.

Dabei übernimmt die Krankenkasse so viel, wie es dem allgemeinen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen entspricht zzgl. der individuellen Zusatzleistungen, die die betreffende Krankenkasse anbietet. Davon abgezogen werden allerdings bis zu 5%, die die Krankenkasse als Bearbeitungsgebühr einbehält.

Die Kostenerstattung bietet sowohl Vorteile als auch Nachteile.

Vorteile der Kostenerstattung der GKV

Bessere Behandlung

Der Hauptvorteil des Kostenerstattungsprinzips liegt darin, dass den Patienten eine Behandlung ermöglicht wird, die über die kassenübliche Behandlung hinausgeht. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen Leistungen, die wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sind. Im Rahmen der Kostenerstattung kann der Patient wie ein Privatpatient therapiert werden und sich seine Behandlung aussuchen.
Zuvorkommendere Behandlung

Da Patienten mit dem Wahltarif der Kostenerstattung eine ähnliche Behandlung wie Privatpatienten erhalten können (aber nicht müssen), kann davon ausgegangen werden, dass sie auch die Vorteile, wie kürzere Wartezeiten auf einen Termin beim Facharzt, genießen.

Kurzlaufender Wahltarif

Die Entscheidung für den Wahltarif der Kostenerstattung gilt nicht wie früher für ein Jahr, sondern seit 2011 nur noch für ein Vierteljahr. Nach drei Monaten kann dieser Wahltarif also wieder rückgängig gemacht werden.

Abtretungserklärung

Der bürokratische Aufwand, der durch das Vorstrecken des Rechnungsbetrages und die anschließende Einreichung der Rechnung bei der Krankenkasse entsteht, kann durch eine Abtretungserklärung des Patienten minimiert werden. Dafür muss der Patient dem Arzt nur eine Abtretungserklärung unterschreiben, so kann die Praxis direkt mit der Krankenkasse kommunizieren und die Rechnung dort hinleiten. Alles, was die Krankenkasse dann nicht bezahlt, muss vom Patienten übernommen werden.

Transparenz

Da der Patient selbst die Rechnung erhält, bekommt er einen Überblick über die Kosten der Behandlung und kann überprüfen, ob abgerechnet wurde, was geleistet wurde. Dies ist ebenfalls ein Vorteil für die Krankenkassen.

Absicherung bei der Kostenerstattung durch eine Krankenzusatzversicherung

Es werden spezielle ambulante Zusatzversicherungen angeboten, die für die Restkosten aufkommen, die im Rahmen der Kostenrückerstattung vom Patienten getragen werden müssten. Dabei muss der Patient aber im Vorfeld abwägen, ob sich diese Zusatzversicherung lohnt. Außerdem müssen die Konditionen der ambulanten Zusatzversicherung genau studiert werden. Nicht alle Zusatzversicherungen übernehmen die Restkosten zu 100% und manche Zusatzversicherer schreiben vor, welche Ärzte konsultiert werden dürfen.

Allerdings hat die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung auch Nachteile.

Nachteile der Kostenerstattung der GKV

Hohe Kosten

Durch die Kostenerstattung muss der Patient erst einmal in Vorleistung gehen. Gerade bei ernsten Krankheiten oder bei einer schwierigen Diagnosestellung können die Kosten sehr hoch ausfallen. Diese müssen erst einmal vom Patienten selbst getragen werden, auch wenn die Krankenkasse einen Teil später zurückerstattet.

Bürokratischer Aufwand

Patienten, die keine Abtretungserklärung bei ihrem Arzt unterschreiben, müssen mit einem hohen bürokratischen Aufwand rechnen, der durch das Vorstrecken des Rechnungsbetrages und die anschließende Einreichung der Rechnung bei der Krankenkasse entsteht. Der Überblick über die Rechnungen und die Zahlungen muss behalten werden. Kommt es zu Unstimmigkeiten zwischen Kasse und Patient, kann eine Klärung langwierig werden.

Gefahr für den Arzt

Ärzte laufen bei der Kostenerstattung Gefahr, dass die Rechnung nicht von den Patienten beglichen werden. Dies führt für Arztpraxen ebenfalls zu einem hohen bürokratischen Aufwand und viel Schriftverkehr. Bei der direkten Abrechnung mit den Kassen ist ein solches Risiko ausgeschlossen.

Aufwand für die Krankenkassen

Durch das Kostenerstattungsprinzip haben die Krankenkassen einen erhöhten bürokratischen Aufwand. Kürzungen und nicht übernommene Leistungen müssen direkt mit dem Kassenmitglied geklärt werden, was zu einem umfangreichen Schriftwechsel führen kann.

Doch die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkasse bietet auch Vorteile und außerdem können die Risiken durch eine Zusatzversicherung minimiert werden.

Absicherung bei der Kostenerstattung

Eine Krankenzusatzversicherung

Es werden spezielle ambulante Zusatzversicherungen angeboten, die für die Restkosten aufkommen, die im Rahmen der Kostenrückerstattung vom Patienten getragen werden müssten. Dabei muss der Patient aber im Vorfeld abwägen, ob sich diese Zusatzversicherung lohnt. Außerdem müssen die Konditionen der ambulanten Zusatzversicherung genau studiert werden. Nicht alle Zusatzversicherungen übernehmen die Restkosten zu 100% und manche Zusatzversicherer schreiben vor, welche Ärzte konsultiert werden dürfen.